Anmeldeformular für die Videosprechstunde

Liebe Klientin, lieber Klient,

gerne habe ich Ihre Hypnosetermine für Sie vorgemerkt. Zur Vorbereitung auf unsere Videosprechstunde benötige ich noch einige Informationen von Ihnen.  Bitte füllen Sie das folgende Formular aus. Ihre Angaben werden selbstverständlich, ebenso wie die Inhalte der Sitzung, vertraulich behandelt. Nach Ihrer Anmeldung erhalten Sie eine automatische Antwort per E-Mail. Lesen Sie diese bitte sorgfältig durch. Vielen Dank!

Bitte beachten Sie:
Ihre Adresse, Telefonnummer und E-Mail Adresse benötige ich für meine Kundendatei und zur Rechnungserstellung.
Alle weiteren Angaben sind freiwillig. Diese helfen mir mich gut auf die Videosprechstunde vorzubereiten. Es ist hilfreich, wenn Sie möglichst alle Fragen beantworten. Vielen Dank!

Vorname*

Nachname*

Straße / Nr*

Postleitzahl*

Ort*

* Geben Sie bitte nur Telefonnummern und E-Mail Adressen an, bei denen ich mich als Hypnotiseurin Michaela Ortmayer zu erkennen geben darf.

E-Mail*

Telefon*

Mobil

Datum und Uhrzeit der ersten Videosprechstunde

Vereinbarte Dauer der Hypnosetherapie per Videosprechstunde

6 Stunden

Vereinbarte Dauer der Hypnosetherapie per Videosprechstunde

4,5 Stunden

Vereinbarte Dauer der Hypnosetherapie per Videosprechstunde

3,5 Stunden

Vereinbarte Dauer der Hypnosetherapie per Videosprechstunde

1,5-2 Stunden

Vereinbartes Honorar für die festgelegten Termine

Gewünschte Zahlungsweise:
Ich zahle den Teilbetrag für die jeweilige Videosprechstunde jeweils im Voraus per Überweisung.
Ich zahle den Komplettbetrag der vereinbarten Termine in einer Summe vor unserem ersten Termin.

Die Rechnung erhalten Sie kurz nach Ihrer Anmeldung per E-Mail.

Alter

Besteht eine Schwangerschaft?

NeinJa

Ist bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen bekannt?

Epilepsie

NeinJa

Erhebliche Kreislaufprobleme

NeinJa

Herz-Erkrankung

NeinJa

Falls ja, welche

schwere körperliche Erkrankungen

NeinJa

Falls ja, welche

In Behandlung bei Psychiater oder Neurologe

NeinJa

Falls ja, welche

Schwere psychische Erkrankung (Psychose)

NeinJa

Falls ja, welche

Hauptgrund für die Sitzung

Angstunerfüllter KinderwunschSexuelles ThemaEssstörungRaucherentwöhnungErfolgshypnoseSporthypnoseAnderes Thema

Falls anderes Thema, welches

Bitte beschreiben Sie, was die wichtigste Veränderung ist, die Sie mit der Hypnose erreichen wollen. Beschreiben Sie diese Veränderung so klar und vollständig wie möglich.

Nehmen Sie sich einige Minuten Zeit und denken Sie über die Vorteile nach, die Sie durch diese wichtige Veränderung in Ihrem Leben erreichen. Zum Beispiel: Wie sich diese Veränderung auf Ihre Arbeit auswirkt, Ihr Privatleben, Ihre Beziehungen, wie andere Menschen Sie wahrnehmen, wie Sie sich dadurch fühlen usw. Bitte schreiben Sie mindestens 7 Vorteile auf. Es ist eine Hilfe, wenn Sie diese Vorteile positiv formulieren, also z.B. statt „Ich habe keine Angst mehr“; „Ich fühle mich frei und sicher.“

Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?

Ich habe die AGBs gelesen und akzeptiere die Allgemeinen Geschäftsbedingungen.

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Anmeldeformular für die Rechnungsstellung, Klientenkartei sowie die therapeutische Zusammenarbeit mit Frau Ortmayer gespeichert, verarbeitet und genutzt werden. Ich bin mit der Verarbeitung meiner Daten im Rahmen der Datenschutzinformationen einverstanden.

HINWEIS: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen. Schreiben Sie dazu eine E-Mail an info@michaela-ortmayer.de
Weitere Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in der Datenschutzerklärung.

Bitte setzen Sie einen Haken in das Kästchen, um zu bestätigen, dass Sie "kein Roboter" sind. Erst danach können Sie das Formular absenden.

Bitte warten Sie nach dem Senden auf die Bestätigungsmeldung, die unterhalb des "Senden Buttons" erscheint. Sollten Pflichtfelder nicht ausgefüllt sein, korrigieren Sie bitte Ihre Eingabe und klicken erneut auf Senden.